1. Welk ontbijt past het beste bij u?
 Ik ontbijt nooit Brood met beleg Muesli, cruesli of brinta (pap) Ontbijtvervanger bijvoorbeeld drinkontbijt Cracker met vruchtensap Iets anders

2. Krijgt u alle voedingstoffen binnen die u dagelijks nodig heeft?
 Ik denk van wel Ik denk van niet Ik weet het eigenlijk niet

3. Is het u bekend dat het ontbijt de belangrijkste maaltijd van de dag is?
 Ja Nee

4. Hoeveel water drinkt u gemiddeld per dag?
 Minder dan 1 liter Tussen de 1 en 2 liter Meer dan 2 liter

5. Hoeveel uur sport u per week?
 Ik sport niet Ik sport af en toe Ik sport ongeveer 2 tot 4 uur in de week Ik sport ongeveer 4 tot 6 uur in de week Ik sport dagelijks

6. Welk van onderstaande beweringen is het meest van toepassing op uw levensstijl?
 Ik ben zeer gezond Ik ben gezond Ik ben redelijk gezond Ik ben niet zo gezond Ik ben gestrest en niet gezond

7. Hoe is uw gewicht?
 Ik heb veel overgewicht Ik heb overgewicht Ik ben een beetje te zwaar Ik ben op gewicht Ik heb een licht ondergewicht Ik heb ondergewicht Ik heb veel ondergewicht

8. Denkt u zelf dat uw ontbijt beter kan?
 Ja Nee

9. Wilt u vitaler/energieker zijn dan u zich nu voelt?
 Ja Nee

10. Wilt u uw sportprestaties verbeteren?
 Ja Nee

11. Wilt u uw weerstand verhogen?
 Ja Nee

12. Wilt u iets aan uw gewicht veranderen?
 Ja Nee Heel graag

13. Bent u dagelijks met uw gezondheid bezig?
 Ja Nee

Geslacht
 Man Vrouw

Leeftijd

Heeft u een flyer ontvangen?
 Ja Nee

Van wie heeft u de flyer ontvangen?
via FacebookMichelle TanPaul TanLinda Millenaar

Vult u hieronder uw gegevens in zodat wij u het persoonlijke ontbijt- en voedingsadvies kunnen geven. Uw gegevens worden alleen hiervoor gebruikt en niet aan derden verstrekt!

Voornaam

Achternaam

Adres

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Uw email